【专家述评】近十年眼外伤处理理念的发展与转变
文章转自《中华实验眼科杂志》
【摘要】归纳总结中国近十年眼外伤处理理念的主要发展和进步，主要体现在以下6个方面：伤道处理的注意力从伤道外口转向了内口；后续治疗理念的诞生；眼前后节整体性的理念；睫状体区域受到重视；眼球是否摘除的决定不能依赖术前的评估；在玻璃体与视网膜之间，手术处理的重点是视网膜。关注眼外伤治疗发展过程的理念转变对于我们梳理治疗思路、总结治疗经验具有重要意义。
【关键词】眼外伤；眼科手术；眼球摘除术；睫状体；视网膜；后续治疗
论文引用自北京大学第三医院 马志中. 近十年眼外伤处理理念的发展与转变[J]. 中华实验眼科杂志, 2019, 37(2): 81-82. DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2019.02.001.
目前，眼外伤依然是中国主要的致盲眼病之一。中国眼外伤临床科学的发展速度较快，理念较先进。关注眼外伤治疗发展过程的理念转变对于我们梳理治疗思路、总结治疗经验具有重要意义。
自玻璃体手术问世以来，人们从伤眼的内部观察到，给伤眼带来灾难性后果的继发病变是从伤道内口部位起源的，因此研究者和临床医生将伤道处理的注意力从伤道外口转向了内口。
由于人们将伤道处理重点从外口向内口的转移，与之相关的技术也自然就产生了。与眼前节外伤相关的，于伤道内口处形成由血块－纤维素渗出－玻璃体组织－晶体物质－虹膜组成的复合体，如任其自然瘢痕性修复，会导致粘连角膜白斑，继发青光眼，甚至广泛的眼前节瘢痕性增生。新的处理理念是在瘢痕性粘连改变引起并发症发生之前，即在外伤组织的炎症末期、增生前期，伤后2~4周实行伤道内部的清创，眼内紊乱组织的清理再建，这便是后续治疗的基本内容。
偶发的外伤事件损伤累及范围通常不会仅限于眼前节或眼后节，往往眼前后节均有累及，所以在处理时就不能按照亚专科分界，眼前节医师只管眼前节病变，眼后节医师只治疗眼后节病变，而是需要按照外伤累及范围，进行彻底的清创和组织再建治疗。
睫状体区域既是眼前节医师的手术盲区，也是眼后节医师的手术盲区，而其恰恰又是外伤常见的受累部位。眼前节和眼后节外伤手术后的失败，经常由于睫状区的忽视或处理不充分而引起。睫状体区域原发的伤道和继发性改变是外伤手术的重点处理部位之一。
眼外伤玻璃体手术多中心研究（EIVS）结果显示，采用常规标准决定伤后一期摘除眼球的伤眼有约1/4的眼球可以获救。以循证为基础的理念进步改变了临床决策的常规模式：一期眼球摘除的决定不是依赖于术前的常规评价，而是依赖于探查性玻璃体手术术中的评价。否则，依据以往的常规，将有25%~30%的重伤眼球惜失。在探查性玻璃体手术中，经常会在手术的开始阶段看到眼内组织的广泛破坏，但随着手术的进展，被挽救的可能性才会显现。与此同时，随着手术的进展，有些不治的眼球危象体征也会出现，此时决定是否行眼球摘除术才是适当的时机，也只有经过详细的术中评价，才可能挽救部分重伤的眼球。
经典的玻璃体手术中将充分清除玻璃体（作为增生的支架组织）视为手术的重点。在大多数眼球破裂伤眼中，玻璃体组织几乎流失殆尽，特别是那些伤时视网膜已经形成闭合漏斗脱离，可以说玻璃体已经不复存在。即使如此，手术复位后的视网膜依然会发生广泛增生而致视网膜再脱离。在那些完全切割了玻璃体的伤眼，已经复位的视网膜与伤道瘢痕相连，也会因为瘢痕的牵引而再次导致牵引性脱离。另一方面，个别外伤眼在视网膜表面会残留一薄层玻璃体，并于视网膜表面集聚大量的炎性细胞和增生细胞，但只要没有视网膜脱离存在，完全满足增生条件的外伤眼也不会发生增生性视网膜病变。这些情况表明，伤道处的组织损伤瘢痕修复和视网膜脱离的存在才是增生性病变的根源。在手术过程中，只有围绕视网膜充分复位这个核心问题采取恰当的处理措施才是防止增生性病变发生的关键。正是由于这个原因，才有临床的“防火墙”技术诞生。这是外伤眼玻璃体手术处理中的重要理念转变。
